Quejas por cobros inflados, contratos opacos y retrasos en autorizaciones exhiben las fallas y abusos de un modelo de salud, el de los seguros médicos, que podría colapsar al sector público ante los incrementos de sus costos. Una reforma en puerta impulsada por el diputado coahuilense, Jericó Abramo Masso, busca frenar los abusos de asegurados y hospitales particulares.
En los próximos años más de la mitad de las personas que en México cuentan con un seguro de gastos médicos, podrían migrar a los servicios públicos de salud debido a la alta inflación médica y el aumento desmedido en el costo de las pólizas.
Lo anterior con base en una proyección de la Comisión de Hacienda y Crédito Público de la Cámara de Diputados.
Al respecto, la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, (AMIS), reporta que a nivel nacional cuenta con un padrón de 14 millones 560 mil beneficiarios con alguna cobertura de gastos médicos.
De ellos, 10 millones 110 mil corresponden a coberturas colectivas, es decir que la mayoría son prestación de patrones, contra cuatro millones 450 mil asegurados individuales o personas que tienen contratada una póliza en forma particular.
Con base en cálculos de la Comisión de Hacienda y Crédito Público de la Cámara de Diputados, esos 14 millones 560 mil contratos amparan a más de 30 millones de mexicanos.
De acuerdo con el presupuesto de egresos de la federación para el ejercicio fiscal 2026, este año se asignó a la operación del IMSS y el ISSSTE una partida de un billón 561 mil 639 millones 429 mil 687 pesos.
Según la mencionada previsión, en el corto o mediano plazo se requerirán de al menos tres billones de pesos más para atender a la masa de nuevos derechohabientes y a los desertores de las aseguradoras que lleguen a ambas instituciones
“Que el sistema no tiene cómo soportar, si no tiene capacidad para dar un buen servicio”, dice el diputado federal por Coahuila Jericó Abramo Masso, secretario de la Comisión de Hacienda y Crédito Público de la Cámara de Diputados.
Sin embargo, el también especialista en temas fiscales y financieros pronostica que en los próximos seis o siete años más, el 70 por ciento de las personas arriba de los 50 años que cuentan con un seguro de salud, va a abandonar el pago ante el encarecimiento de las primas.
“El sistema público de salud en México no tiene la capacidad de atender a esos millones de usuarios. Si mejoramos la legislación en materia de gastos médicos vamos a hacer que más personas contraten seguros y le vamos a quitar carga al sector público”.
INFLACIÓN MÉDICA, LA MÁS ALTA DE AMÉRICA
A decir de usuarios, agentes de ventas y facultativos, las pólizas de seguros de salud y gastos médicos mayores han crecido, tan solo este año, entre 30 y 50 por ciento, lo que ha provocado que pacientes que gozaban de este beneficio hayan cancelado sus contratos.
En el incremento anual de las pólizas juega un papel crucial el aumento de la inflación médica.
La Encuesta Tendencia Médicas Globales de Willis Tower Watson, (WTW), citada en la Iniciativa con Proyecto de Decreto por el que se Reforman y Adicionan Diversas Disposiciones de la Ley de Instituciones de Seguros y de Finanzas, presentada por el legislador Jericó Abramo Masso en diciembre pasado, revela que año con año la inflación médica en México, generada por el costo de los insumos, las medicinas, las consultas, los utensilios y las noches de hospital, es de entre 14 y 16 por ciento, ubicándose como la más alta de Latinoamérica y Norteamérica.
“En Estados Unidos es del ocho por ciento, en Centroamérica va entre el ocho y el 12 por ciento, en Colombia es del 11 por ciento ¿Por qué la de México es la más cara?, porque está totalmente estimulada por el incremento de precios acordados entre hospitales privados. Ellos mismos la generaron”, explica Abramo Masso.
Tal factor, añade, impacta directamente en el costo de las primas de los seguros.
“Es una cantidad completamente excesiva, exorbitante, injustificada, arbitraria, donde el seguro no te toma en cuenta como usuario, donde solamente te llega la nueva póliza con un incremento del 10, del 15, hasta del 20 por ciento anual, con cualquier pretexto.
“Aparte me ha tocado conocer de juicios que se relacionan con incumplimientos en la prestación del servicio prometido. Lo cierto es que ahorita muchísimas, muchísimas personas que tenían contratado un seguro, y me refiero concretamente al de gastos médicos mayores, lo están dejando de cubrir”, señala Iván Bermea Pérez, abogado penal, civil y familiar.
En contraposición, según la AMIS al cierre del año pasado las primas de gastos médicos alcanzaron los 177 mil 180 millones de pesos, lo que equivale a un 12 por ciento de crecimiento, respecto de 2024.
Empero, los testimonios de asegurados sobre sus experiencias con estas compañías saltan a la vista.
INCREMENTOS DESMEDIDOS
Hace 12 o 14 años que Iván Bermea contrató un seguro de gastos médicos para su esposa y para él, por la cantidad de 50 mil pesos anuales.
Con el tiempo la póliza incrementó, al grado de que hoy mantener su seguro de salud le cuesta al matrimonio cerca de 250 mil pesos al año.
“A todos se nos está incrementando desmedidamente. Varía dependiendo de la compañía, hay unas que aumentan más, otras menos, pero todas aumentan. El clamor de todos los asegurados ‘es, paren o regulen los cobros’. Ahorita no hay una autoridad que los regule”.
La inflación médica, el surgimiento del Covid19 y los nuevos lineamientos del SAT que impiden a las aseguradoras seguir deduciendo o descontando el IVA por sus servicios, son algunas de las condicionantes que últimamente han incidido en el alza de las pólizas.
“Después de la pandemia las pólizas subieron de un 15 a un 30 por ciento, muy por encima de la inflación. Las aseguradoras se dieron cuenta de la magnitud de los costos que dio, y de lo que pudiera venir después, porque mucha gente adquirió el Covid y seguramente años más adelante va a tener problemas que van a ser atendidos con esa póliza de seguros”, dice Marcelo Lara Saucedo, especialista en economía.
Jericó Abramo afirma, en la exposición de motivos de su iniciativa, que hoy el gasto de bolsillo en salud es mayor en México que en cualquier región o país del mundo, pues mientras que hasta 2018 en Estados unidos fue del 11 por ciento, en la Unión Europea del 20 por ciento, en Asia del 22 por ciento y en América Latina del 30 por ciento, en México representó el 41 por ciento.
“Desde 2022-2023, pospandemia, empezamos a ver una queja muy generalizada sobre inconsistencias en los pagos, maltrato de algunas aseguradoras, excesos de cobros en hospitales privados, caballazos en las cuentas como cajas de clínex de cinco mil pesos, curitas de 500 pesos, pastillas de hasta 20 veces su valor comercial, botellas de agua a precios exorbitantes.
“Hay quien afirma que una toalla sanitaria fue vendida en 300 pesos. Luego en la campaña en 2024 mucha gente me decía ‘oiga mi póliza de seguro subió 30 por ciento, la mía subió 50, la mía 70’”, relata Jericó Abramo, también integrante de la comisión de Presupuesto y Cuenta Pública.
La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, (CONDUSEF), ha captado en Coahuila 483 reclamaciones de usuarios de gastos médicos mayores desde 2016, según información obtenida por transparencia.
Las insatisfacciones más frecuentes son por la negativa en el pago de la indemnización, inconformidad con el contenido del contrato y/o póliza, rechazo por siniestro excluido o no cubierto e injustificado rechazo por falta de documentación.
Las aseguradoras más señaladas son: Alianza México S.A. Compañía de Seguros, Axa Seguros, BBVA Seguros México, Chubb Seguros México, Grupo Nacional Provincial, Mapfre México, MetLife México, Seguros Banorte, Seguros Monterrey, Seguros Ve Por Más y Zurich Santander Seguros México.
José Barreiro, director de Salud y Gastos Médicos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, advierte que el sector atiende más de un millón 300 mil siniestros al año en todo el país, por lo que, subraya, las cifras de quejas representan muy poco frente a esos números.
En el mismo periodo la Procuraduría Federal del Consumidor (PROFECO) recibió 38 reclamaciones contra hospitales privados de Coahuila, principalmente por la negativa a corregir errores, modificación del precio convenido o presupuestado, cuota extraordinaria y negativa a cambio o devolución.
En 12 de 17 denuncias hubo visita con infracción.
LOS SOBRECOSTOS Y ABUSOS
Semanario entrevistó a un usuario de seguros de gastos médicos mayores al que llamamos “Antonio Rosas”, pues declinó dar su nombre verdadero debido a que, dijo, aún tiene pendientes varios pagarés por 200 mil pesos con doctores de la Conchita, pagarés que su aseguradora, Plan Seguro, se ha negado sistemáticamente a liquidar.
Su historia comenzó hace ya dos años cuando su hermano “Bombón” ingresó al Centro Hospitalario La Concepción por una mediastinitis necrosante descendente, que es una inflamación o infección de una parte del tórax llamada mediastino, y que a “Bombón” le vino como consecuencia de una muela infectada.
Debido a la gravedad de su padecimiento, “Bombón” entró a quirófano unas 17 veces en el curso de casi 60 días, mientras su cuenta en la caja del hospital engordaba.
“En la aseguradora duran mucho en contestar para darlos de alta y ya cuando autorizan el hospital te sale con que hay muchas cosas que el seguro no cubre y tienes que pagarlas tú, si no, no te dejan salir. Nos hicieron unos cobros que pensamos que no eran necesarios, muchos insumos que no eran necesarios”, narra.
Antonio se duele que la compañía nunca les precisó que tendrían que pasar por tantos gastos extras que impactaron su presupuesto.
“No sé si los doctores estén de acuerdo. Según sé hay una mafia muy grande entre los doctores y los hospitales para sangrar las pólizas de los seguros. Yo no creía hasta que lo vives en carne propia”, platicó Antonio.
Los gastos por la curación de “Bombón” ascendieron a casi 500 mil pesos, la familia de Antonio saldó la mitad con una tarjeta de crédito para poder rescatar a su hermano del hospital.
“Al final los doctores se pusieron de modo para que firmara los pagarés, me dijeron, ‘tú firma los pagarés y en caso de que el seguro responda te los devuelvo’, pero pos no vamos a pagar, porque esa es bronca del seguro, el seguro debe responder”.
Al abogado Iván Bermea le pasó en la pandemia, después que se contagió de Covid19 y fue a parar al área de triage de un afamado hospital de la localidad.
Casualmente una persona conocida de él se había internado por esos días en el mismo sanatorio, afectada del mismo mal.
La diferencia era que Iván contaba con un seguro de gastos médicos mayores y su conocida no.
Resultó que mientras la factura de Iván se disparó a 300 mil pesos, la otra persona pagó la mitad.
“En el mismo hospital, el mismo trato, mismos días de internamiento. Después, en la confianza, nos pusimos a ver los gastos y las diferencias. Por ejemplo, a mí me cobraron una habitación para la enfermera que me estaba tratando, porque supuestamente tenía que estar aislada. En el caso de la persona que no tenía el seguro no se la cobraron.
“Yo tuve que pagar la bata que traía la enfermera porque decían que ya no se iba a poder reutilizar, y en el caso del no asegurado no venía ese cobro”, detalla Bermea.
Tales cobros rebotaron en el monto del deducible, que es un porcentaje del valor de la póliza del seguro, y el coaseguro, que es un porcentaje de la suma que fija el hospital por sus servicios, y que Bermea estaba obligado a saldar, sí o sí, a su aseguradora.
El legislador Jericó habla de la existencia de una puerta A y de una puerta B de los hospitales, quienes tienen seguro, y quienes pagan precios reales.
“Una operación gástrica de riesgo te puede costar en un hospital un promedio de 129 mil pesos. Si tienes seguro te cobran 400 mil pesos, por los excesos de sobrecostos que te venden los hospitales para poder sangrar, lo más que puedan, a la aseguradora ¿Qué ha hecho la aseguradora?, ese sobrecosto se lo termina pasando al cliente con una póliza más cara. Hoy en día el que está en el último lugar de la fila es el paciente”.
En los anexos remitidos por la PROFECO a Semanario, como parte de una respuesta a la solicitud de información, se aprecia que, en buena medida, las denuncias contra hospitales tienen que ver con cobros engañosos y abusivos, la no publicación de costos de medicamentos y suministros médicos y el no brindar detalles en cuanto a los precios y estancia médica previo al cobro.
“Es regular la cuestión de cómo trabajan los hospitales. La gente se queda pagando demás porque al final tu deducible va a aumentar. Ya te jodiste con el deducible. Una caja de aspirinas 200 pesos, cuando la cajita de aspirinas nos cuesta 30 pesos en cualquier farmacia, pero ya te la aumentaron y te tienes que ajustar a ese costo, tu cuenta diaria subió y tu aseguradora va a decir ‘yo hasta aquí llego’”, dice Brenda Zavala de la Peña, abogada familiar, quien optó por cancelar su seguro de gastos médicos desde que el costo de su póliza se duplicó.
Y dice que esto de los sobrecostos en hospitales no es nuevo.
Ella lo vivió desde hace 18 años, tras el nacimiento de su hijo Arturo.
Brenda había contratado con Seguros Banorte una prima de salud con cobertura para maternidad.
Llegado el momento del parto se internó en la Concepción donde Arturo, que nació con mielomeningocele, permanecería durante un mes.
“Y me di cuenta que el hospital aumentaba costos, aumentaba medicamentos. De repente llegaba y lo encontraba con un tanque de oxígeno, y les decía ‘oye pero, a mí nunca me dijiste que necesitaba oxígeno’, y respondían ‘ah no, es para el de al lado’, pero luego yo subía a checar la cuenta y veía que me habían puesto un tanque de oxígeno.
“Le iban a dar una pastilla y me cobraban toda la caja. Entonces yo les decía, ‘me entregas la caja, por favor’, ‘no es que nomás fue una pastilla’, ‘pues aquí me estás cobrando la caja’. 800 o 900 pesos van incluidos en la factura por el kit del jaboncito, el champucito y tus pantuflas. Dices ‘ni lo voy a usar’. Yo estaba a cada rato en la administración, ‘a ver dame lo del día, dame el desglose del día’, y me iba punto por punto. Si no te fijas tu deducible va a aumentar”.
PRÁCTICAS QUE MATAN
Otros testimonios recabados por SEMANARIO acusan sobre retrasos en las autorizaciones de las aseguradoras para que los hospitales apliquen la póliza y procedan en casos de emergencia, demora que ha derivado, inclusive, en la muerte de sus clientes.
Un cardiólogo de profesión, que pide no ser identificado, recuerda el caso de un joven paciente con una infección en las válvulas del corazón llamada endocarditis, cuya cirugía se postergó indebidamente, todo porque su aseguradora no daba el visto bueno para que el hospital entrara en acción.
“El paciente estaba bajo tratamiento médico, solicité la interconsulta del cirujano y éste estuvo de acuerdo que era quirúrgico y se pidió la autorización del seguro para que se pudiera operar. Esto es una verdadera urgencia, es como tener una bomba de tiempo, hay que quitar la válvula lo antes posible”, explica el cardiólogo.
Pasaron los días y la aseguradora solicitaba cada vez más y más papeles para autorizar la cirugía.
La familia del muchacho carecía de los recursos monetarios como para pagar el procedimiento quirúrgico y exigir después el reembolso de los gastos.
Una madrugada el enfermo entró en un estado de extrema gravedad, cuando se rompió la válvula mitral por efecto de la infección.
Su médico tomó entonces la decisión de meterlo a quirófano, aun sin la autorización de su aseguradora, para intentar salvarle la vida.
“Y como paradoja la autorización llegó cuando el paciente ya estaba en quirófano, pero tardó muchos días”.
Apenas salió de la sala de operaciones el paciente falleció.
“El paciente muere y los familiares me hacen una pregunta, ‘oiga ¿y si se hubiera operado antes se hubiera salvado?’. El hubiera no existe, pero las probabilidades todas apuntaban a que sí”.
Otra protesta recurrente entre los beneficiarios de las aseguradoras es el incumplimiento del contrato de las pólizas, motivado, en la mayoría de las veces, por la desinformación provocada por agentes de ventas o ajustadores de seguros.
La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, (CNSF), respondió a una solicitud de datos, (Folio 340009200003926), que de 2020 a la fecha se han presentado en Coahuila 11 escritos de queja en contra de agentes o ajustadores de seguros, tanto por parte de compañías aseguradoras como de asegurados.
Los malestares más importantes son: cobro de primas y omisión de ingreso a la institución de seguros, falsificación de documentos relacionados con una póliza de seguros, omitir intermediar solicitud de seguro en los términos solicitados y omitir entrega al contratante, asegurado o beneficiario, del folleto explicativo en el que se establecen los principales derechos del cliente.
“Cuando tú compras una póliza de seguros es a través del agente de ventas de la compañía de seguros, y él no te explica las letras pequeñas que vienen en el contrato, no te habla de los plazos para que puedan proceder o no, pero aparte la gente no lee, ese es el punto. Tienes que leer el contenido y nadie lo lee y nadie lo leemos, menos las letras pequeñas, que es donde ya batallas cuando lo aplicas”, dice Yolia Vitela, asesor jurídico.
AGENTES QUE MIENTEN
Danna Valadez cuenta que le pasó con un agente de seguros que trabaja para varias firmas como Axa y Monterrey, el cual le vendió una póliza con cobertura de accidentes y maternidad extendida, pero no cumplió con el contrato.
El agente le aseguró que al no haber antecedentes de enfermedades ya contratada la póliza, cualquier padecimiento entraba en la cobertura.
Danna y su marido contrataron entonces el seguro.
En aquellos días Danna había sufrido una caída por unas escaleras, que no atendió en el momento.
A los dos meses empezó con un dolor en la espalda.
“Le digo al asegurador, ‘¿entra?’, y dice “sí, no debe de haber ningún problema, sí debe de entrar. Ve al hospital para que entre el seguro’”.
Danna se presentó en el sanatorio y luego de unos estudios le diagnosticaron tres hernias. El hospital lo había marcado como accidente.
“Cuando me dicen el diagnóstico en el hospital le hablo al asegurador ‘es esto’, dice ‘sí, voy para allá’, y cuando mete la solicitud la seguradora le dice ‘no, sabes qué, no entra porque necesita un periodo de un año, a partir del pago de la póliza’, le dije, ‘¿pero, ¿cómo, si tú me dijiste que entraba cualquier enfermedad, hasta un cáncer?’. Dijo ‘es que hay enfermedades que necesitan un periodo de prueba’, le digo ‘pero es que tú no nos dijiste eso’ y dijo, ‘no sí, es que creo que te confundiste’. Y así nos lo manejó”.
Que intentaría gestionar el reembolso de los estudios, le dijo el vendedor.
“Le digo ‘intenta resolver porque yo ya estoy aquí y me necesitan operar’, me dijo ‘voy a hacer lo posible’. Estuvo metiendo cartas. Total se las rechazaron, dijo, ‘perdóname, pero no se puede’”.
Finalmente Danna y su esposo terminaron costeando los exámenes y una cirugía, por los que en total les cobraron 300 mil pesos.
Antes de que se cumpliera el plazo para el siguiente pago de la póliza, Danna se enteró de que estaba embarazada y quiso hacer uso de su seguro de salud con maternidad extendida que había contratado.
“Le digo, ‘oye, es que nada más quiero asegurarme de que no me salgas con lo mismo de la vez pasada, ¿sí va a proceder? Ya pasó el tiempo de espera del embarazo’, porque dijo ´tienen que pasar 10 meses’, y pasó como un año. Dice ‘déjame checar, no debe de haber problema’, lo checó y dijo ‘sí pasa”.
Danna y su esposo habían contratado una póliza con cobertura de 42 mil pesos para gastos de parto, pero el agente les informó que la póliza abarcaba solamente de 31 mil a 32 mil pesos y se excusó con que se había confundido.
El año pasado Danna y su marido habían pagado por esa póliza 34 mil pesos, este año no la han pagado y dudan que la vayan a pagar, pues el ajuste llegó por 60 mil.
‘SECUESTROS HOSPITALARIOS’
La abogada Brenda Zavala de la Peña, dice que es frecuente que lleguen a su despacho casos de personas cuyos pacientes son privados de la libertad en algún hospital particular, debido a su imposibilidad para pagar la cuenta, sobre todo cuando ésta supera el monto de la prima.
“Venía una muchacha y su novio en su carro, otro vehículo se pasa el rojo, los choca y la muchacha queda muy mal. Se la llevan a la Conchita y entra con el seguro del vehículo del novio, aunque él no fue el responsable del choque, pero entra con el seguro a la Conchita.
“Y la Conchita dice, ‘tienes 300 mil pesos de saldo con tu seguro’. La operaron, terapia intensiva, terapia intermedia, cuarto. Total que estuvo dos semanas y media en el hospital y su cuenta pasó de los 300 mil pesos”.
El resto por liquidar, una vez que la paciente fue dada de alta, eran 420 mil pesos que había que ir a pagar en caja para poder salir.
“Los familiares decían, ‘¿y de dónde quieres que pague 400 mil pesos?’, y los de la Conchita ‘lo tienes que pagar en una exhibición, si no ella no sale’”.
El hospital mantuvo retenida a la mujer por casi tres días, ante la negativa de sus directivos de llegar a un convenio.
“La Conchita nunca les dijo ‘tu seguro ya topó’, a lo mejor la familia hubiera dicho ‘no puedo pagarte lo demás, trasládamela al Hospital General o al IMSS’, pero la Conchita no les dice y cuando les dice, les dice de sopetón.
Zavala de la Peña promovió entonces un amparo, que se llama amparo por salud, ante un juzgado federal por la privación ilegal de la paciente y la renuencia del nosocomio a establecer un acuerdo.
Tres horas después se presentó en la Concepción una actuaria para ordenar la liberación inmediata de la muchacha, la exención del pago de los días que la mantuvieron internada en contra de su voluntad y el establecimiento de un arreglo económico con la familia sobre la deuda.
“A la gente le serviría mucho saber que hay un amparo por salud, porque de por sí estás enfermo, con toda la carga emocional, adolorido del accidente o de la enfermedad, y luego aparte saber que tu seguro no te va a pagar y que ahora tienes que pagar tú si no, no sales del hospital”, comenta Brenda Zavala.
LAS ENFERMEDADES QUE NO ENTRAN
Una traba más que enfrentan los clientes de las aseguradoras, es que a menudo estas empresas suelen no cubrir enfermedades que no se encuentran en sus catálogos de patologías.
María Guadalupe Morales Moguel, abogada penalista, experta en reparación de daños integrales y en seguros y finanzas, platica sobre una clienta de 23 años a la que una aseguradora le negó pagar los gastos de unos estudios en los que le fue diagnosticado un trastorno conocido como temblor distal.
“Dice ‘es que yo vengo porque estoy temblando mucho y ya me está afectando, no puedo manejar, no puedo hacer mis actividades porque las manos me tiemblan increíblemente, no las puedo controlar’, ella tenía muchos años pagando su seguro, nunca lo había utilizado”.
La paciente fue internada varios días en un hospital privado y sujeta a varios exámenes como resonancias y tacs.
La aseguradora sugirió que el doctor cambiara el diagnóstico por temblor esencial, trastorno que sí venía en su lista de enfermedades.
“El doctor cambia el reporte y pone temblor esencial. Dice la aseguradora ‘sí, pero que me lo justifique, quiero saber de dónde proviene, qué lo está causando’, y el médico dice ‘es que no sabemos la causa’, la compañía dice ‘si tu médico no sabe la causa, yo como aseguradora no puedo pagar’”.
La joven quedó endeudada con el hospital porque el seguro no se hizo responsable. El problema fue que el hospital le cobró la cuenta que le había hecho a la aseguradora, es decir, con costos elevados.
Lo mismo ocurre, recalca Morales Moguel, con las enfermedades mentales.
“Es muy complicado que la aseguradora admita como tal una depresión. Ese tipo de enfermedades psiquiátricas, mentales, están muy poco valoradas”, comenta.
LA INICIATIVA DE LEY
El pasado 8 de diciembre el diputado Jericó Abramo Masso presentó una iniciativa de ley en materia de seguros de salud, con el fin, dice, de frenar los abusos de aseguradoras y hospitales, pues afirma ya se convirtió en un círculo vicioso para todos.
“La aseguradora sube el costo de la póliza, los hospitales no tienen un registro de sus servicios ante la Secretaría de Economía, la PROFECO no tiene dientes para poder sancionar a quienes prestan un servicio privado de salud ni sancionar a las aseguradoras que se han pasado de listas...”.
Entre las propuestas del proyecto, que es una reforma al artículo 200 fracción Vl de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, van la obligación de los hospitales de publicar sus tarifas, dar facultades a la PROFECO para que pueda sancionar los incrementos fuera de mercado, que las aseguradoras transparenten sus contratos, que no cobren más de lo que aumenta la inflación anual y hasta cinco puntos porcentuales a las personas de 60 años y más, y la creación de una póliza con fondo de ahorro, tipo afore, que sirva para pagar los incrementos del mercado, cuando el beneficiario llegue a la edad de 60 años.
“Quieren que haya muchos jóvenes pagando y a los viejos les quieren subir tanto las tarifas que los terminan corriendo del seguro, para que sus costos disminuyan, porque los jóvenes se enferman menos.
“Estoy proponiendo que los hospitales tengan la obligación de publicar sus tarifas, para que el doctor no te cobre por fuera ¿No te ha tocado que llegas y te dicen, ‘te operó el cardiólogo fulanito de tal, la aseguradora le quiere dar un pago muy paupérrimo?’, y el doctor termina cobrándote por fuera y tú ya no puedes meter ese gasto al seguro. Que haya un establecimiento de tarifas para que al final del día el doctor tenga que saber que si firma un convenio con la aseguradora a, b o c, le paga lo que dice el convenio y no le tengas que pagar por fuera”.
Abramo Masso afirma que la iniciativa ha sido vista con buenos ojos por los distintos grupos parlamentarios, y espera que sea votada a favor en el corto plazo, a pesar de la renuencia de las aseguradoras, los hospitales privados que no quieren publicar sus tarifas y de la AMIS.
“Los cité en febrero del año pasado, tuvimos una mesa de trabajo, obviamente fueron a decir que ellos son muy buenos, que hacen una labor social, que son bien lindas personas, y se dedicaron a echarle la culpa a los hospitales, que los precios altos de las pólizas es culpa de los hospitales privados. Y los hospitales privados se dedicaron a echarle la culpa a ellos porque dicen que las aseguradoras les piden de un 20 hasta un 40 por ciento de descuento en los procedimientos médicos”.
Jericó Abramo dice que esta ley va a evitar excesos, detener robos, y hacer que el nuevo sistema de seguros en México cambie para bien.
“Hay mucho maltrato para muchos pacientes. Siempre evitan pagarles. Todo lo que contrataron termina no siendo lo que van a disfrutar de seguro”.
José Barreiro, director de Salud y Gastos Médicos de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros, expone que una de las propuestas que llevaron a las mesas de trabajo de la Cámara de Diputados, fue que las compañías de gastos médicos tengan, dentro de su portafolio de productos, un seguro enfocado, específicamente, en adultos mayores.
“Que está enfocada en padecimientos crónico - degenerativos, de cáncer, ortopedia, y que haya un acompañamiento geriátrico de estas personas...”.
Y que adicionalmente ese producto pueda o no tener un componente de ahorro, que sea una parte pequeña de la prima y pueda servir para que cuando el beneficiario llegue a los 60 años, le ayude a pagar parte de los incrementos que sufren las pólizas.
La AMIS está promoviendo, además, habilitar un comparador de productos que dé información clara al cliente sobre la oferta de seguros que hay en el mercado y pueda escoger.
“Que tenga información que le sirva para tomar su decisión, cuánto te costaría en una compañía, cuánto en otra, qué condiciones de cobertura...”, dice Barreiro.
Así como mejorar las prácticas de los agentes de venta, a fin de que haya una mayor difusión de información clara que facilite la comprensión del producto para el asegurado.
También el uso de guías clínicas que permiten estandarizar la atención, contener el costo y dar trazabilidad a los resultados.
En torno al tope de los incrementos de las primas, con base en el tope de inflación que propone la iniciativa del diputado Jericó Abramo, José Barreiro difiere, puesto que el valor de los servicios médicos como atención, medicamentos, dispositivos, costos hospitalarios, honorarios, no sigue el mismo comportamiento que la inflación general.
“Estamos hablando que una inflación médica privada normalmente anda en el 14, 15 por ciento, en promedio, mientras que una inflación general anda en un cuatro, en un cinco por ciento. Si le ponemos un tope a las primas, no van a dejar de incrementarse los costos médicos. No va a ser sustentable o tendría que recargarse ese diferencial en las edades más jóvenes. No es una solución viable”.
Añade que de los cuatro millones de asegurados individuales que registra la AMIS, el 16 por ciento son adultos mayores y representan, aproximadamente, 44 por ciento del costo de la atención, es decir que utilizan una cobertura de gastos médicos más o menos tres veces a uno, con respecto a las personas de menos de 60 años.
Jaime Rodríguez González, director general del Centro Hospitalario la Concepción, hace hincapié en el incremento de las pólizas de los seguros de salud, en comparación con el porcentaje que el hospital aumenta en sus servicios.
Detalla que entre 2025 y 2026, la inflación médica se ubicó entre el 13 y el 15 por ciento, en cambio las primas de seguro subieron entre 20 y 40 por ciento.
“Ese es el detalle, que no es equitativo y este año las primas van a subir 40 por ciento, según especialistas”, expone.
Destaca que este sanatorio ha cumplido a cabalidad con su obligación de publicar sus tarifas, tanto en las áreas de admisión de externos como en admisión de urgencias.
“Cuando entre el paciente se le da una lista de precios para que la lea. Sabes que tienes que pagar, es un negocio, pero ¿qué te ofrecemos?, la calidad, la calidez, el código de ética, el que estamos certificados en infraestructura, equipamiento, en tecnología, trato humano al paciente... Todo nos cuesta, es mucho trabajo”.
Enfatiza que el problema no es tanto el costo de insumos en hospital, sino el costo que representa el personal y su capacitación para la aplicación de medicamentos y manejo de equipos.
Sobre el tema de la demora en las autorizaciones de los seguros para que el nosocomio proceda cuando hay una urgencia médica, Rodríguez González manifiesta:
“La compañía de seguros siempre tarda para autorizar, siempre busca el cómo no y no el cómo sí, a pesar de que las pólizas están pagadas. Buscan un precio adecuado y piden informes de una cosa, informes de otra, por la desconfianza de que pudiéramos utilizar más material, más equipo del necesario para el paciente, en realidad nosotros no hacemos eso”.
Acerca de las acusaciones de pacientes por presunta privación ilegal de la libertad, recalca que este hospital no secuestra.
“El paciente se puede ir, siempre y cuando garantice su cuenta, es decir, todavía no te autoriza el seguro, pero si tú me dejas un pagaré te puedes ir. Se nos han fugado, también”.
Y desmiente que la Concepción incurra en el hecho de sangrar las pólizas.
