Los medicamentos de acción prolongada podrían revolucionar la prevención y el tratamiento del VIH

Por: Apoorva Mandavilli

Una pastilla una vez por semana, una inyección que se aplique en casa una vez al mes e incluso una inyección en la clínica cada seis meses.

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Tal vez estas opciones estén disponibles en los siguientes cinco o diez años para prevenir o tratar el VIH. En vez de medicamentos que tengan que tomarse diariamente, los científicos se están acercando a alternativas con una acción más prolongada, quizás incluso un futuro en el que solo dos veces al año se le tenga que dar atención al VIH, algo inconcebible en las décadas más sombrías de esa epidemia.

“El periodo actual es la siguiente ola de innovación, de productos más nuevos que satisfagan las necesidades de los pacientes, sobre todo en relación con la prevención, de maneras que nunca antes tuvimos”, señaló Mitchell Warren, director ejecutivo de AVAC, una organización para prevenir el VIH.

Tal vez las terapias de acción prolongada sirvan para no tener que recordar tomar una pastilla diaria con el fin de prevenir o de tratar el VIH y, quizás para algunos pacientes, estos nuevos fármacos atenúen el estigma asociado con la enfermedad, el cual ya es de por sí un obstáculo para el tratamiento.

“No tener que recordar eso cada mañana es un cambio radical para ellos”, comentó Rachel Bender Ignacio, directora de UW Positive de la Universidad de Washington, un sitio de investigación clínica dedicada al VIH. “Ese estigma, ese estigma interiorizado de tomar una pastilla todas las mañanas es lo que evita que la tomen”.

Es probable que los medicamentos de acción prolongada sean un beneficio mayor en las poblaciones a las que es difícil llegar desde hace mucho tiempo: los pacientes que tienen acceso irregular a servicios de salud o que tienen problemas para tomar pastillas diario debido a que no tienen una vivienda o un transporte estable, los que están lidiando con el consumo de sustancias, o quienes tienen alguna enfermedad mental o tienen que enfrentar la discriminación y el estigma.

En 2022, casi 30 años después del advenimiento de la terapia de antirretroviral combinada, más de 9 de los 39 millones de personas que vivían con VIH en todo el mundo no recibían tratamiento. Ese mismo año, cerca de 630.000 personas murieron por enfermedades relacionadas con el sida.

Incluso en Estados Unidos, cerca de una tercera parte de las personas diagnosticadas con VIH no pueden mantener el virus bajo control. “Aún no hemos atendido este tipo de problemas subyacentes en relación con el acceso”, mencionó Gregg Gonsalves, quien ha sido por mucho tiempo un activista del VIH, y epidemiólogo en la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Yale.

“Nos entusiasma mucho la ciencia y las implicaciones clínicas” de los medicamentos de acción prolongada, añadió. “Pero para muchas personas, va a ser un sueño lejano”.

Un indicador del entusiasmo sobre los tratamientos de acción prolongada fue su relevancia en el Congreso sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas realizada en Denver durante el mes de marzo. Esta reunión anual ha servido como escenario para muchos acontecimientos en relación con el VIH, entre ellos el gran momento en 1996 cuando los investigadores demostraron que una combinación de fármacos podía eliminar el virus.

Este año se presentaron en el congreso decenas de estudios sobre tratamientos de acción prolongada. (Aunque la mayor parte de esos fármacos están tentadoramente cerca para el tratamiento y la prevención del VIH, no se quedan atrás algunas opciones parecidas para la tuberculosis y las hepatitis B y C).

Un tratamiento de acción prolongada (Cabenuva, dos inyecciones un mes sí y otro no) ha estado disponible por casi tres años. En Estados Unidos cuesta más de 39.000 dólares al año, aunque pocos pacientes pueden pagar ese precio. No obstante, incluso con un buen descuento, este tratamiento está fuera del alcance de muchos pacientes en los países de bajos ingresos.

Sin embargo, muchos investigadores que asistieron a la conferencia están entusiasmados por los resultados de un estudio que demuestran que el Cabenuva era más eficaz para controlar el VIH que las pastillas diarias, incluso en los grupos que casi siempre tienen problemas para cumplir algún tratamiento.

“Cuando se piensa en lo difícil que es para algunas personas, es muy importante darles herramientas nuevas que puedan hacer que los supriman”, señaló Kimberly Smith, quien encabeza el área de investigación y desarrollo en ViiV Healthcare, una empresa que elabora uno de los fármacos componentes del Cabenuva.

Los medicamentos de acción prolongada pueden ser útiles incluso para los niños que viven con VIH. Solo cerca de la mitad de los niños diagnosticados con VIH en todo el mundo reciben tratamiento.

Eso se debe en parte a la falta de versiones pediátricas de estos medicamentos, afirmó Charles Flexner, especialista en VIH de la Universidad Johns Hopkins, en una presentación del congreso de Denver.

“Ese ya dejará de ser el caso con las formulaciones de acción prolongada”, señaló Flexner. “Los niños podrán usar la misma formulación que los adultos, pero en una dosis diferente”.

La mayoría de las inyecciones de acción prolongada contienen nanocristales del fármaco suspendidos en líquido. Mientras que las pastillas orales deben pasar a través del estómago y el tracto intestinal antes de entrar en la circulación, las llamadas inyecciones de depósito mandan los medicamentos de manera directa al torrente sanguíneo, pero lo hacen muy despacio durante semanas o meses.

Algunos antipsicóticos de depósito son administrados cada dos a ocho semanas y el anticonceptivo Depo-Provera se administra cada tres meses. El Cabenuva —una combinación de cabotegravir, elaborado por ViiV Healthcare (una propiedad mayoritaria de GSK) y rilpivirina de Janssen— se inyecta en el glúteo cada dos meses para el tratamiento contra el VIH.

Administrado debajo de la piel del estómago, el cabotegravir produjo más moretones y sarpullidos que en los glúteos, y algunas personas desarrollaron nódulos que permanecieron durante semanas e incluso meses. Pero con las inyecciones en los glúteos “no se ve nada”, explicó Smith. “Sientes dolor durante un par de días y luego continúas con tu vida”.

ViiV Healthcare está intentando desarrollar una versión de cabotegravir para administrarse cada cuatro meses y, al final, una cada seis meses. La empresa tiene como objetivo lanzar al mercado la versión de cuatro meses para prevenir el VIH en 2026 y para su tratamiento en 2027.

Pero es difícil inyectar medicamentos en el músculo de las personas que tienen mucha grasa corporal o que tienen implantes de silicón en los glúteos, como sucede con ciertas mujeres transgénero. Algunas inyecciones más nuevas que aún están en desarrollo se administran debajo de la piel y evitan ese problema.

El lenacapavir de Gilead puede administrarse como una inyección subcutánea en el estómago una vez cada seis meses, pero hasta ahora solo se ha autorizado para personas con VIH que son resistentes a otros medicamentos. Este fármaco se encuentra en las últimas etapas de múltiples ensayos clínicos en diversos grupos, entre ellos de mujeres cisgénero, como un medicamento de acción prolongada para prevenir el VIH.

El lenacapavir también se está probando como tratamiento en forma de una pastilla semanal en combinación con otro fármaco, islatravir, elaborado por Merck. Lo ideal es tener varios tratamientos de acción prolongada “para que la gente realmente pueda elegir entre las opciones que les funcionen”, comentó Jared Baeten, vicepresidente de Gilead.

Algunos especialistas señalaron que con el fin de que en verdad sea accesible para todos, incluyendo quienes tal vez viven lejos de un centro de salud, los investigadores también deben idear una inyección de acción prolongada que los pacientes mismos puedan administrarse.

Hay un equipo que está desarrollando justamente eso y, con el respaldo de la iniciativa global de salud Unitaid, está planeando ponerlo a disposición en los países de ingresos bajos y medios.

“Lo que de verdad es emocionante acerca de esto es que se está desarrollando de tal manera que, idealmente, evitará el ‘efecto goteo’ para llegar a las personas que más lo necesitan”, comentó Bender Ignacio, al referirse a la tendencia de que los países ricos son los primeros en obtener el acceso a los tratamientos nuevos. Bender Ignacio está encabezando ese estudio.

Debido a que cada componente de los medicamentos ha sido aprobado de manera independiente, Bender Ignacio calculó que en menos de cinco años podrían estar disponibles las inyecciones para tratar el VIH.

Muchos de los productos, como los del estudio de Bender Ignacio, pueden adaptarse para prevenir el VIH. Por el momento, solo hay tres opciones para eso: dos tipos de pastillas diarias y el cabotegravir de ViiV Healthcare, el cual se inyecta cada dos meses en el glúteo.

“Con relación a la respuesta contra el sida, es durante esta última década cuando más nos hemos rezagado en términos de prevención”, explicó Warren, de AVAC.