Seguros de gastos médicos, requiere de una regulación justa y efectiva

El sector de los seguros de gastos médicos mayores enfrenta una crisis que afecta tanto a los asegurados como a los actores involucrados en la prestación de servicios de salud privada. La falta de regulación efectiva, los aumentos desproporcionados en las primas y la falta de transparencia en la cobertura de pólizas han generado desconfianza en el sistema. Por ello, es urgente establecer un marco normativo que garantice equidad para todas las partes involucradas, priorizando a los asegurados, pero sin olvidar que se trata de un negocio en el que todos deben salir beneficiados.

Actualmente, millones de mexicanos enfrentan dificultades para acceder a la atención médica privada debido a los altos costos de las primas, que pueden aumentar hasta un 60 por ciento en un solo año sin explicaciones claras. Esto ha afectado en especial a los adultos mayores, quienes, tras invertido durante años en sus seguros, se encuentran con la imposibilidad de continuar pagándolos cuando más los necesitan. Además, las exclusiones y limitaciones en las pólizas no siempre se comunican de manera clara, dejando a los asegurados en una posición de vulnerabilidad cuando requieren ser atendidos.

A esto hay que sumar las prácticas fraudulentas por parte de algunos asegurados, quienes omiten declarar enfermedades preexistentes o exageran su estado de salud, lo que incrementa los costos para el sistema en su conjunto. De igual forma, la inflación de costos en hospitales y la falta de tabuladores estandarizados fue otra de las quejas. Las aseguradoras, por su parte, han sido criticadas por rechazar pagos injustificados o tardar en realizar reembolsos, afectando a los usuarios.

El comentario viene al caso a propósito del debate que se dio en el foro sobre la regulación de los seguros de gastos médicos mayores, convocado por el diputado coahuilense Jericó Abramo, en donde se discutieron diversas soluciones para enfrentar esta crisis. Entre las propuestas destacadas se encuentra la regulación de los aumentos en las primas, estableciendo criterios claros y justificables para evitar incrementos desproporcionados. Además, se sugirió la adopción de modelos de pago por resultados y riesgo compartido entre aseguradoras, hospitales y pacientes, que busca fomentar la eficiencia y calidad en la atención.

Otro punto clave es la necesidad de mejorar la transparencia en las pólizas y tabuladores médicos, permitiendo a los asegurados comparar precios y condiciones de manera clara antes de contratar un servicio. Asimismo, se propuso fortalecer los mecanismos de impugnación y reclamos a través de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef), para garantizar que los asegurados tengan un respaldo efectivo ante abusos.

La tecnología también juega un papel crucial en la solución de estos problemas. La automatización de procesos, el uso de plataformas digitales para la gestión de pólizas y la implementación de herramientas que permitan una mayor supervisión pueden optimizar la relación entre aseguradoras, hospitales y asegurados, reduciendo costos y evitando fraudes.

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Resulta fundamental que la regulación de este sector no se enfoque sólo en restringir a las aseguradoras, sino en generar un equilibrio donde se proteja al asegurado sin afectar la sostenibilidad del negocio.

Una industria de seguros médicos bien regulada y transparente es beneficiosa para todos: aseguradoras, hospitales y, sobre todo, los ciudadanos que requieren atención de calidad sin que su estabilidad financiera se vea comprometida. La reforma en la materia no debe postergarse, pues el acceso a la salud no puede depender de prácticas opacas o de la capacidad de pago de cada persona. El equilibrio en este sector es posible, y la clave está en una regulación justa y efectiva.