El extraño síndrome de shock tóxico que podría estar relacionado con el COVID-19

El rumor sobre un extraño síndrome pediátrico llevaba días circulando de forma oficiosa entre los médicos, pero ayer se hizo oficial: primero desde el servicio nacional de salud británica (NHS) y horas más tarde, en un documento interno de la Asociación Española de Pediatría (AEP).

En ambos se advierte a los médicos, en especial a los pediatras de Atención Primaria, de un cuadro clínico inusual, descrito desde hace unas semanas en niños ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCIs). Los casos se caracterizan por "un cuadro inusual de dolor abdominal, acompañado de síntomas gastrointestinales (diarrea y/o vómitos) con aceptable estado general, pero que pueden evolucionar en pocas horas hacia un shock, con taquicardia e hipotensión, incluso en ausencia de fiebre. La mayoría de los casos se han detectado en niños en edad escolar o adolescente", dicen desde la AEP. Hasta ahora, se pensaba que en niños, la covid-19 daba su peor cara con los lactantes, donde se presentaba como una bronquiolitis grave.

Desde la AEP, Cristina Calvo, experta en materia de Covid-19, hace una llamada a la calma a las familias, "ya que dicho cuadro clínico conocido como shock pediátrico es muy raro y el modelo pediátrico español permite actuar ante los primeros síntomas. Es un cuadro conocido y que puede ser desencadenado por diversos agentes infecciosos y tiene un tratamiento bien establecido".

La pediatra recuerda que "tal y como se ha puesto de manifiesto en la práctica clínica, en la gran mayoría de las ocasiones la Covid-19 cursa de forma leve en niños".

Además de en Reino Unido y en España, médicos en Bélgica y Francia han referido casos. Según fuentes consultadas por este periódico, en toda España no hay más de 50 niños con Covid-19 que están ingresados en salas de cuidados intensivos.

En la comunidad de Madrid, se calcula que hay unos diez niños con el nuevo cuadro, que aún se consideran casos aislados para una población pediátrica de cerca de 500.000 niños en esta comunidad, en la que miles de niños se han contagiado de coronavirus, pero de forma leve.

También destacan que el cuadro aparece en una forma banal, con un dolor de tripa, náuseas o diarrea, algo que por otra parte, no es infrecuente: un tercio de los niños con la infección por coronavirus refieren estos síntomas. En pocas horas el estado general del niño empeora: baja la tensión arterial, aumenta la frecuencia cardiaca (taquicardia) y hay un deterioro hemodinámico significativo. Algunos pacientes pueden presentar fiebre, manchas en la piel y ojos rojos.

"Ante la aparición de algunos de estos síntomas se recomienda tener un alto índice de sospecha, monitorizar la frecuencia cardíaca y la tensión arterial y valorar la derivación urgente al hospital próximo", advierte la AEP.

En algunos de los niños con este síndrome se ha hecho la prueba con RT-PCR para detectar la presencia del virus que causa la Covid-19 y dieron positivo. En otros, la prueba fue negativa, sin embargo, sí se detectaron anticuerpos frente al SAR-CoV-2, lo que sugiere una infección anterior. De ahí que se plantee la hipótesis de que este cuadro clínico sea una respuesta inmunitaria exagerada que surge cuando han pasado unas semanas ya desde la infección por el coronavirus.

El extraño síndrome que mantiene desconcertados a los médicos parece un patrón híbrido de síndrome de shock tóxico y de la enfermedad de Kawasaki, ambas son enfermedades que producen una inflamación generalizada de los vasos sanguíneos (una vasculitis sistémica).

Según Pablo Rojo, de la Unidad de Infectología Pediátrica del Hospital 12 de Octubre de Madrid "es una realidad que ha habido un acúmulo de casos parecidos al shock tóxico y al Kawasaki y que ha aparecido en tiempos de coronavirus. Es poco frecuente que este número de afectados aparezca a la vez, pero su asociación con coronavirus debe confirmarse exhaustivamente".

En condiciones normales, los datos que maneja el 12 de Octubre, en el que Elisa Fernández es la coordinadora de la Red Española de enfermedad de Kawasaki, y que va a comenzar a analizar los casos de este nuevo cuadro clínico, señalan que esta red tiene registrados más de 600 niños que han tenido Kawasaki en los últimos 6-7 años, datos que sugieren un pico, un número de casos más elevado de lo que es habitual.

En los casos que coincide con la infección del virus, se considera que es una reacción inflamatoria grave como les ocurre a algunos adultos. No obstante, no hay constancia fehaciente de que este cuadro clínico esté conectado directamente con el SARS-CoV-2.

Rojo indica que el patrón podría ser similar al que afecta a adultos en los que el cuadro grave aparece después de la fase de infección aguda. "Se discute que algunos de los niños puedan presentar en la fase inflamatoria, pasada la aguda, este cuadro. Algunos niños tratados en España tienen PCR positiva y otros PCR negativa, al igual que en las series de otros países, y un fenómeno que también se ha observado en adultos más graves".

El shock tóxico se produce por toxinas de bacterias (estreptococo y estafilococo), en el caso de la enfermedad de Kawasaki no siempre se ha podido identificar. No obstante, hay estudios que la han conectado con el tipo coronavirus humano HKU1 (HCoV-NH, para New Haven, donde se descubrió).

El tratamiento en estos niños sanos afectados con lo que se ha empezado a denominar 'Kawasaki atípico' sigue el modelo, hasta el momento, del de los adultos, con algunos matices. "Si tienen PCR positiva, valoramos administrar el mejor tratamiento para la forma aguda, en estos momentos, con remdesivir, en uso compasivo", explica Rojo, quien adelanta que "precisamente vamos a comenzar un ensayo clínico mundial específico en niños con remdesivir en casos graves". España, Italia y Reino Unido son, de momento, los países europeos participantes. No será un ensayo randomizado -lo que significa que todos los que quieran participar recibirán el fármaco-, y su objetivo es conocer la seguridad, su farmacocinética en niños, entre otros aspectos. En cuanto a la efectividad de otro tipo de terapias en estos casos, el pediatra indica que "es demasiado pronto para concretarlo y señalar recomendaciones".

Con todo, desde la AEP, Calvo recuerda sobre el nuevo síndrome que "por el momento no se ha establecido si estos casos son una coincidencia en el tiempo con la pandemia covid-19 o tiene algún tipo de relación causal". Y desde el Hospital Niño Jesús de Madrid, el pediatra David Andina indica que las comunicaciones de diversas asociaciones de pediatría de distintos países han informado que casos de coronavirus en niños más graves de las que se conocían hasta el momento y diferentes a las de los adultos. El objetivo es detectarlos y tratarlos precozmente, aunque Andina resalta que "el número de niños que precisa de Cuidados Intensivos es muy bajo, por lo que este hecho no cambia lo que sabemos hasta el momento: los niños presentan, normalmente, cuadros muy leves y la necesidad de ingreso en nuestro país es muy baja".

NUEVE CASOS, EN BARCELONA En el Hospital Materno-Infantil de Sant Joan de Déu, en Barcelona, suman ya 9 casos de niños de entre 3 meses y 11 años de edad. Todos los han visto en el último mes, cuando lo habitual es que les lleguen una media de doce casos a lo largo de todo el año; y de ellos, tres han dado positivo a covid-19 en PCR.

Este centro alertó a la Asociación Española de Pediatría porque le sorprendió ver tantos casos en tan poco tiempo, explica Jordi Antón, pediatra reumatólogo del mismo. Él dirigió un tesis doctoral en 2016, de Judith Sánchez Manubens, sobre Kawasaki en la población catalana, con datos de hospitales públicos y privados, por lo que el equipo está muy concienciado. Al detectar el aumento de casos en plena pandemia revisaron la tesis confirmando que lo que estaba sucediendo era anómalo y lanzaron la alerta, también a colegas británicos, italianos y franceses, que dijeron que sí habían visto casos similares.

Antón precisa que el Kawasaki se ha asociado a enfermedades infecciosas, alguna por coronavirus, y que la hipótesis es que se puede desencadenar en personas genéticamente predispuestas tras estar en contacto con uno dos agentes infecciosos. Cree que no hay motivo para la alarma puesto que en su centro, de referencia en pediatría, están viendo pocos casos de covid-19 en niños y la mayoría son leves, sin requerir UCI.

Antonio Moreno, jefe de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística del Hospital del Valle de Hebrón, también de Barcelona, igualmente de referencia en pediatría, transmite tranquilidad: los niños afectados responden bien al tratamiento estándar del Kawasaki, basado en inmunoglobulina y aspirina. Además, hay que acabar de definir bien la relación de los casos nuevos de estos días con la Covid-19. También asegura que los pediatras conocen bien el Kawasaki, por lo que lo pueden identificar fácilmente y derivar al menor que lo requiera al hospital; pero que sí es importante que los padres con niños que presenten diarrea, vómitos, fiebre o erupciones en la piel consulten lo antes posible. También apunta que la reacción inflamatoria exagerada que se ve en los adultos con covid-19, en los niños suele ser leve, salvo excepciones.