Tres prácticas médicas que los pacientes mayores deberían cuestionar

Por: Paula Span

Una paciente mayor con demencia está en el hospital y tiene problemas para tragar. Un logopeda le recomienda espesar los líquidos que bebe con almidón o goma y le especifica la viscosidad que debe tener el té, el agua o el zumo. ¿Debe parecerse a la miel? ¿O néctar de albaricoque?

El médico da la orden y la paciente de alta vuelve a su casa o a la residencia de ancianos. A partir de entonces, es posible que beba líquidos espesados.

El razonamiento detrás de esta recomendación es que estos líquidos espesos evitan que el paciente aspire líquidos a los pulmones y desarrolle una neumonía por aspiración. Pero, ¿funciona esta práctica? Algunos geriatras llevan años dudándolo.

Ahora, un estudio a gran escala de los Institutos Feinstein de Investigación Médica de Manhasset, Nueva York, descubrió que, en realidad, el espesamiento de líquidos no ayuda a estos pacientes.

Esto ocurre con cierta frecuencia: prácticas médicas tan comunes que rara vez llaman la atención resultan, tras una investigación más profunda, tener escasos fundamentos reales.

“Hay muchas cosas que hacemos en medicina que no están demostradas”, afirmó Matthieu Legrand, anestesista y médico de cuidados intensivos de la Universidad de California en San Francisco (UCSF, por su sigla en inglés).

Estas medidas aceptadas pero no probadas se siguen usando “porque siempre las hemos usado, así que se siguen aplicando”.

Legrand es el autor principal de un nuevo estudio que examina otra política habitual: suspender ciertos medicamentos para la tensión arterial unos días antes de que los pacientes se sometan a una intervención quirúrgica mayor.

He aquí tres prácticas comunes que están siendo objeto de un análisis más minucioso:

Líquidos espesados

Hace aproximadamente una década, los geriatras de la UCSF decidieron, como experimento de un día, probar los mismos líquidos espesados que piden para los pacientes.

“Tuvimos dolores de cabeza. Nos deshidratamos”, recordó Eric Widera, uno de los participantes y autor de un editorial escéptico que se publicó hace poco en la revista JAMA Internal Medicine.

“No pudimos hacerlo durante 12 horas. Les estábamos pidiendo a nuestros pacientes con demencia que lo hicieran durante el resto de sus vidas”. Sin embargo, “no había ninguna base probatoria” para esa política, dijo Widera.

Ahora sí la hay, y no respalda esta práctica. Los investigadores de Feinstein analizaron los historiales médicos de casi 9000 pacientes mayores (edad promedio: 86 años) hospitalizados con demencia y dificultades para tragar. Sus dietas hospitalarias consistían principalmente en líquidos poco espesos o espesados.

Al momento de comparar los grupos en busca de rasgos claves, los investigadores no encontraron diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos ni las tasas de mortalidad. Los que bebían líquidos espesados tenían menos probabilidades de necesitar respiradores, pero en realidad eran más propensos a desarrollar neumonía u otros problemas respiratorios.

Además, beber líquidos espesos “afecta mucho su calidad de vida”, afirmó Liron Sinvani, hospitalista, geriatra y autora principal del estudio. Muchos de estos pacientes están a punto de morir.

Algunos se atragantan o tosen al beber líquidos poco espesos, por lo que los líquidos más espesos tienen sentido. A otros no les desagradan los espesos. “No podemos decir al 100 por ciento que sea una práctica errónea”, aseguró Sinvani. “Pero podemos cuestionarla. No está claro que lo que hacemos sea lo mejor para la gente”.

Regímenes de tensión arterial interrumpidos

Entre el 25 y el 50 por ciento de los pacientes que se someten a una operación toman medicamentos para la tensión arterial denominados inhibidores de la ECA (benazepril, lisinopril y otros -pril) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (candesartán, olmesartán y otros -sartán), explicó Legrand. “En el caso de los adultos mayores, la cifra es mayor”, añadió.

Para muchos tipos de intervenciones quirúrgicas, se aconseja a los pacientes que suspendan esos fármacos antes de la operación programada. Los médicos temen que la tensión arterial baje demasiado durante la intervención, pues podría causar complicaciones como insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares o problemas renales.

Si los pacientes olvidan o confunden las instrucciones y no suspenden los fármacos a tiempo, los médicos pueden llegar a posponer o cancelar la operación. Sin embargo, sin los medicamentos, la tensión arterial de los pacientes podría aumentar peligrosamente.

Para determinar qué ocurre en realidad, un estudio aleatorizó a 2200 pacientes (edad promedio: 68 años) sometidos a diversas intervenciones quirúrgicas no cardiacas en 40 hospitales de Francia. La mitad de los pacientes siguieron tomando inhibidores de la ECA o los ARA hasta el día de la intervención; a la otra mitad se le dijo que dejara de tomarlos 48 horas antes de las operaciones.

Durante los procedimientos, la presión arterial era más propensa a bajar en el grupo que seguía tomando los fármacos. “Pero la tasa de complicaciones fue exactamente la misma”, alrededor del 22 por ciento en cada grupo, indicó Legrand, autor principal del estudio, publicado en JAMA.

Después de la operación, los grupos presentaron tasas comparables de infartos, accidentes cerebrovasculares, sepsis, complicaciones respiratorias y renales, ingresos en cuidados intensivos y fallecimientos. Un amplio estudio internacional y otro británico hace poco llegaron a conclusiones similares.

La cirugía cardiaca es diferente, advirtió Legrand. Esos pacientes corren un riesgo mayor; en la mayoría de los hospitales, se les dice que continúen con sus medicamentos para la tensión arterial.

Pero para otras operaciones, “los pacientes no tienen por qué dejar de tomar sus medicamentos”, señaló. “Es algo que pueden hablar con sus médicos”.

Implante vertebral para el dolor de espalda

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés) informó en 2020 que cada año se implantaban unos 50.000 estimuladores de médula espinal, dispositivos destinados a reducir el dolor crónico mediante impulsos eléctricos, y que en cuatro años la agencia había recibido 108.000 informes de lesiones en pacientes, incluidas 497 muertes, y de estimuladores que funcionaban mal.

Es probable que las implantaciones anuales hayan aumentado desde entonces, ya que los médicos buscan sustitutos para no recetar opioides. ¿Funcionan estos estimuladores?

Aquí el dilema no es la falta de pruebas, sino las afirmaciones contradictorias y los resultados contrapuestos, ya que los investigadores discuten sobre metodologías y resultados, un panorama confuso para los pacientes que buscan desesperadamente un alivio.

Los médicos especializados en el dolor consideran que un tratamiento es eficaz si reduce el dolor a la mitad en el 50 por ciento de los pacientes. Sin embargo, el potente efecto placebo puede confundir estos resultados.

Para los pacientes, “cuanto más han invertido, más probabilidades tienen de ver un efecto”, afirmó Rita F. Redberg, cardióloga de la Universidad de California, en San Francisco, y coautora de un estudio reciente publicado en JAMA Neurology.

Un generador implantado quirúrgicamente, con cables insertados en el espacio que rodea la columna vertebral, constituye una inversión importante. Este tipo de estudios no son fáciles de cegar, como en la mayoría de los ensayos clínicos de fármacos; los pacientes saben que han recibido estimuladores.

En el nuevo estudio se analizaron los datos de reclamaciones de seguros de 7500 pacientes (edad promedio: 64 años) que sufrían dolor crónico, la mayoría tras una operación de espalda fallida. “Hicimos un emparejamiento cuidadoso para poder comparar los resultados”, detalló Redberg.

A lo largo de dos años, los 1260 pacientes que utilizaron estimuladores de médula espinal no consumieron menos opioides, ni la mayoría de los demás tratamientos contra el dolor, en comparación con aquellos que siguieron un tratamiento médico convencional sin implante.

“Querían sentirse mejor, pero no lo consiguieron”, afirmó Redberg. Además, aproximadamente a 1 de cada 5 pacientes se le retiró el dispositivo o necesitó una segunda intervención quirúrgica para repararlo o reubicarlo.

Dos revisiones Cochrane, metaanálisis realizados por una red independiente de investigadores, hallaron “pruebas de baja a muy baja certeza” de que la estimulación reduce la intensidad del dolor y “poco o ningún beneficio sostenido” para la lumbalgia.

Sin embargo, los especialistas en dolor y las organizaciones profesionales se apresuraron a criticar la metodología del nuevo estudio.

Por ahora, las disputas continúan. “Todos queremos ayudar a los pacientes con dolor”, dijo Redberg. “Pero esta no es la forma de hacerlo”.