La diálisis puede prolongar la vida de los pacientes de mayor edad, pero no mucho

Por: Paula Span

Incluso antes de conocer a su nueva nefróloga, Georgia Outlaw tomó la decisión: aunque sus riñones habían comenzado a fallar, no estaba dispuesta a iniciar un tratamiento con diálisis.‌

Outlaw, trabajadora social jubilada de 77 años y pastora de una comunidad en Williamston, Carolina del Norte, tenía muchos parientes y amigos con nefropatías avanzadas. Sabía que debían ir a centros de diálisis tres veces por semana, un mes tras otro, y pasaban ahí muchas horas para eliminar desechos y el exceso de líquidos de su sangre.

“Regresaban a casa muy débiles y cansados; solo querían irse a la cama”, explicó. “Tardaban un día en volver a sentirse normales, y entonces tenían que ir de nuevo a su diálisis. Yo no quería seguir ese régimen”.

Les advirtió a sus médicos: “No voy a pasar mis días esclavizada a un procedimiento que no va a prolongar mi vida ni ayudarme en absoluto”.‌

Outlaw estaba errada en un aspecto: la diálisis sí puede prolongar la vida de los pacientes que sufren insuficiencia renal. Sin embargo, un nuevo estudio publicado en la revista científica Annals of Internal Medicine analizó datos de un ensayo simulado con registros de más de 20.000 pacientes mayores (con edad promedio de unos 78 años) del sistema de la Administración de Salud de los Veteranos (VHA, por su sigla en inglés). El análisis reveló que la supervivencia ganada había sido “nimia”.

‌¿Cuán nimia? En un periodo de tres años, los pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal que comenzaron de inmediato un tratamiento con diálisis vivieron en promedio 770 días, solo 77 días más que aquellos que no iniciaron el tratamiento.

“Creo que a las personas les sorprenderá este hallazgo”, opinó Manjula Tamura, nefróloga e investigadora de la Universidad de Stanford y líder del estudio. “Supongo que esperarían una diferencia más significativa”.

Encima, esos pacientes pasaron menos tiempo en casa; estuvieron en un hospital, una residencia de ancianos o un centro de rehabilitación alrededor de 15 días más que quienes nunca recibieron diálisis.‌

Otro grupo no comenzó el tratamiento con diálisis de inmediato, sino que continuó con “control médico” (que puede ayudar a calmar los síntomas, de ser necesario), pero la mitad inició la diálisis más tarde. Este grupo vivió aproximadamente el mismo tiempo que quienes empezaron la diálisis de inmediato.

“En nuestro campo ha habido un verdadero debate en torno al papel de la diálisis en pacientes que desarrollan disfunción renal a una edad avanzada”, explicó Tamura. “Se trata de una terapia de por vida y cambia muchísimo tu estilo de vida. Puede darte más tiempo de vida, pero hay que pagar el precio”.

‌Alrededor de un tercio de la población de más de 65 años padece nefropatías crónicas, según el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos (USRDS, por su sigla en inglés). Las ventajas y desventajas del tratamiento son distintas para estas personas que para los pacientes más jóvenes.

‌La mayoría de los adultos que llegan a sufrir insuficiencia renal también tienen diabetes, y muchos padecen insuficiencia cardiaca, enfermedades pulmonares u otros trastornos crónicos graves. Es posible que no sean candidatos para recibir trasplantes, que es la única cura para la insuficiencia renal, ya sea porque están demasiado enfermos o débiles para someterse a una cirugía o porque la espera para las donaciones de riñones es de varios años.

‌Aproximadamente el 13 por ciento de los pacientes con insuficiencia renal que se registran con el USRDS empiezan con la diálisis peritoneal en casa (un tratamiento más común en otros países, pero que está ganando terreno en Estados Unidos también gracias a los incentivos que Medicare les ofrece a los proveedores). Este tratamiento consiste en filtrar la sangre a través del revestimiento interno del abdomen.

‌Pero una gran mayoría, casi el 84 por ciento en 2021, todavía acude a los centros de diálisis, a pesar de los desafíos que representa el transporte y la enorme cantidad de tiempo que deben invertir.

‌La hemodiálisis, que es el tratamiento que ofrecen los centros, requiere un catéter, un injerto o una fístula que permita el acceso a los vasos sanguíneos del paciente y llega a causar efectos secundarios como infecciones, fatiga y comezón. Además, como indica el nuevo estudio, en muchos casos los pacientes pasan más tiempo en centros de atención debido a la diálisis, algo que no quieren hacer la mayoría de los adultos mayores.

‌La alternativa a la diálisis recibe muchos nombres distintos: control médico de síntomas, tratamiento conservador de la insuficiencia renal o cuidado paliativo. En este caso, los nefrólogos monitorean la salud del paciente y le enseñan algunos enfoques conductuales, en combinación con medicamentos antieméticos como el Zofran y diuréticos como el Lasix para reducir la retención de líquido, cuyas dosis se ajustan según sea necesario.

‌Outlaw, por ejemplo, toma un diurético, dos fármacos para la presión arterial y un aglutinante de fosfato, además de hierro y calcio. Cinco años después de su diagnóstico de insuficiencia renal, afirma que se siente bien, aunque en algunas ocasiones se siente un poco débil o cansada. Todavía da un sermón una vez al mes en la iglesia Manifestation Church of Holiness, ubicada en la ciudad vecina de Greenville.

‌No todas las personas que optan por el tratamiento conservador se mantienen así de activas. “Algunos de mis otros pacientes están en silla de ruedas”, comentó Rasheeda Hall, nefróloga geriátrica que supervisa el tratamiento conservador de Outlaw y otros pacientes dentro del sistema de atención médica del Departamento de Asuntos de los Veteranos de Durham.

‌“Son más complicados, por lo que debemos ponerles mucha más atención”, explicó. “Pero duermen en su propia cama y no pasan mucho tiempo en el hospital. Gozan de mejor calidad de vida”.

La diálisis “todavía es definitivamente la opción principal de tratamiento”, indicó Hall. Relata que, cuando ve a pacientes de edad avanzada, les dice: “La diálisis no es su única opción, tenemos medicamentos en nuestro arsenal que pueden ayudarle”. Ante esta información, “su respuesta es ‘¡Ah!’”.

‌Esa respuesta parece de lo más común. Algunos investigadores de la Universidad de Washington desarrollaron un “asistente de decisión”, un folleto en el que se describe el tratamiento conservador para la insuficiencia renal y se explican sus pros y sus contras, y lo pusieron a prueba en un grupo de pacientes de 75 años o más con nefropatías avanzadas y sus familiares. Su objetivo es dar pie a conversaciones sobre el tratamiento conservador con el médico.

‌En los grupos que recibieron el folleto, alrededor de una cuarta parte de los pacientes y sus familiares tuvieron esas conversaciones. Pero del grupo que no recibió el folleto, solo el tres por ciento de los pacientes habló del tratamiento conservador con un médico, y ninguno de sus familiares lo hizo.

‌“Quedé conforme” con los resultados, afirmó Susan Wong, nefróloga y autora principal del estudio. “Los pacientes pueden sentirse intimidados y no pedir alternativas cuando un médico les recomienda la diálisis, les dice que es la única opción adecuada o la favorece”.

‌Comentó que, en su clínica, aproximadamente una tercera parte de los pacientes van a centros de diálisis, una tercera parte opta por la diálisis en casa y otra tercera parte intenta el tratamiento conservador sin diálisis.

‌Las prácticas están cambiando un poco entre los pacientes con enfermedades renales y sus médicos. Por ejemplo, las estadísticas más recientes del USRDS muestran que el uso de diálisis peritoneal en casa aumentó a más del doble entre 2008 y 2021; la proporción de pacientes que se desplazan a centros de diálisis se redujo.

‌“Varios elementos en el ámbito renal parecen ir mejorando”, opinó Kevin Abbott, director de programa en la división de enfermedades renales, urológicas y hematológicas del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales.

‌Afirmó que ahora una menor proporción de estadounidenses de edad avanzada padecen nefropatías, en parte debido a que en décadas recientes se ha generalizado más el uso de fármacos efectivos para controlar la presión arterial. Los nuevos medicamentos para tratar la diabetes que ayudan a bajar de peso y reducir el azúcar en la sangre también parecen prometedores para el tratamiento de las nefropatías.

‌No obstante, muchas veces todavía son los pacientes y sus familiares quienes deben cuestionarse si iniciar un tratamiento con diálisis es en realidad lo que quieren y preguntar si hay otras opciones, como el tratamiento conservador, para evaluar sus opciones.

Si quieren que el personal médico les indique las alternativas, es posible que tengan que esperar mucho tiempo.